ОСТЕОПОРОЗ — ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА
Остеопороз — самое частое метаболическое заболевание костной системы, характеризуется уменьшением массы костной ткани в единице ее объема, приводящее к переломам костей. При остеопорозе выделяют два главных процесса костного обмена, каждый из которых приводит к снижению массы кости. Высокая степень резорбции кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием, и когда процесс резорбции находится на нормальном уровне, но снижается уровень костеобразования. Выделяют четыре типа первичного остеопороза: ювенильный, идиопатический у молодых взрослых, постменопаузальный (I тип) и сенильный (II тип).
Ювенильный остеопороз у детей характеризуется генерализованным уменьшением минерализации кости и при этом исключен рахит и какие-либо другие причины. Иногда клинические проявления заметны при рождении или возникают в раннем детстве, перед или после пубертата. Может проявляться у молодых людей, у которых имеется ускоренный рост. Патофизиология ювенильного остеопороза включает снижение образования матрикса кости и дисбаланс между минерализацией кости и ее резорбцией. Причина ювенильного остеопороза неизвестна. Предполагают врожденный дефект костного метаболизма. От первичного ювенильного остеопороза следует отличать вторичный ювенильный, связанный чаще со стероидной терапией и другими факторами. Идиопатический остеопороз у взрослых недостаточно изучен. Встречается в 10 раз чаше, чем ювенильный, сопровождается компрессионными переломами позвонков у лиц от 30 — 60 лет. При костной гистоморфометрии обнаруживается нарушение остеобластической функции со снижением скорости образования кости.
Постменопаузальный остеопороз (I типа) проявляется в возрасте 51 — 75 лет у 25 — 30 процентов женщин. Постменопаузальный остеопороз в структуре первичного остеопороза занимает 85 процентов. Для этого типа характерна гораздо большая потеря губчатой ткани по сравнению с компактной; именно этот тип в основном ответственен за переломы позвонков и дистального отдела лучевой кости (перелом Кол-лиса). У женщин в постменопаузальном периоде в патогенезе остеопороза принимают участие различные факторы, но основная роль в этом процессе отводится эстрогенам, особенно эстрадиолу. В настоящее время имеются убедительные доказательства, свидетельствующие о наличии рецепторов эстрагенов в остеобластах и остеокластах. Эстрогены, являясь анаболическими стероидами, стимулируют создание матрикса кости. У женщин во время менопаузы наблюдается уменьшение объема матрикса до 80 процентов. Помимо прямого воздействия на кости эстрагены проявляют опосредованное влияние на костный обмен путем изменения концентрации как кальцийрегулирующих гормонов, так и локальных факторов. Снижается продукция кальцитонина, паратгормона и активных метаболитов витамина Д. Повышение активности интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), простагландина Е2, фактора некроза опухолей, которые оказывают мощное стимулирующее действие на резорбцию кости. В то же время при постменопаузальном остеопорозе образование инсулиноподобных факторов роста и трансформирующего фактора роста (, оказывающих модулирующее влияние на репликацию и активность остеобластов, снижается. Повышение резорбтивных процессов при постменопаузальном остеопорозе преобладает над процессами формирования кости и это приводит к ускоренному снижению костной массы, динамика которого превосходит повышение, связанное с возрастом. В развитии постменопаузального остеопороза принимают большое участие генетические факторы, влияние внешней среды (питание, физическая нагрузка, вредные привычки). Необходимо отметить, что далеко не все женщины в менопаузе страдают остеопорозом, а только в 25 — 30 процентов случаев. В настоящее время все больше появляется данных о существовании генетических компонентов в развитии постменопаузального остеопороза. Так показано, что риск развития остеопороза может быть обусловлен генетическим полиморфизмом рецептора 1,25(OH)2Д3. Различные гены цитокининов играют роль в развитии предрасположенности к остеопорозу.
Остеопороз II типа (инволюционный или сенильный) развивается в основном у лиц старше 70 лет, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. Он прогрессирует постепенно и больше связан с возрастными изменениями в организме, затрагивает как трабекулярную, так и кортикальную костную ткань, часто приводит к переломам шейки бедренной кости, а также тел позвонков, проксимальных отделов плечевой и большеберцовой кости таза. В генезе сенильного остеопороза важную роль отводят отрицательному кальциевому балансу с развитием вторичного гиперпаратироидизма в сочетании с дефицитом половых гормонов. Дефицит витамина Д возникает у пожилых людей, плохо питающихся, не выходящих из дома, лишенных солнечного света. Всасывание кальция в кишечнике снижается, а функция почек падает, включая способность к гидроксилированию 25 гидроксивитамина Д в активные метаболиты. При сенильном остеопорозе кроме возрастного уменьшения синтеза витамина Д развивается резистентность к его воздействию (возможно, обусловленная уменьшением количества рецепторов этого витамина). В результате отрицательного кальциевого баланса развивается вторичный гиперпаратиреоз. Таким образом, организм старается поддержать уровень кальция в сыворотке за счет повышенного его освобождения из костной ткани. Для сенильного остеопороза характерен перелом шейки бедра. У женщин может одновременно встречаться наличие остеопороза I и II типа.
Вторичные остеопорозы составляют менее 15 процентов случаев остеопороза. По этиологии вторичный остеопороз подразделяют на эндокринный, лекарственный и вызванный разнообразными другими факторами. Причиной вторичного эндокринного остеопороза может быть избыток глюкокортикоидов, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипогонадизм, ги-перпролактинемия, сахарный диабет. Лекарственный остеопороз может быть вызван кортикостероидами, барбитуратами, гепарином, а также потреблением алкоголя и курением. Известно много других причин вторичного остеопороза: иммобилизация, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, синдром мальабсорбции, хронические обструктивные заболевания легких, ревматоидный артрит, саркоидоз, злокачественные опухоли, а также длительная невесомость при полетах.
Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдроме Ицеико-Еушинга). Наиболее частым вариантом эндокринного остеопороза является стероидный. Эндогенная гиперпродукция глюкокортикоидов при болезни и синдроме Иценко-Кушинга и лечение глюкокортикоидами широкого спектра заболеваний сопровождается развитием остеопороза. Применение стероидов в терапевтических дозах, независимо от способа применения (перорально, внутримышечно, инга-ляционно, внутрисуставно) вызывает вторую по частоте форму остеопороза. Глюкокортикоиды оказывают различные эффекты на костную систему и гомеостаз кальция. Они ингибируют всасывание кальция в кишечнике и повышают экскрецию его с мочой, приводят к снижению процесса превращения всасывания витамина Д в активные метаболиты. Развивающийся вторичный гиперпаратиреоидизм повышает резорбтивные процессы. Глюкокортикоиды также тормозят созревание остеобластов, снижают количество, активность их предшественников. Таким образом при избытке глюкокортикоидов в организме (эндогенном или введении извне) происходит активация ремоделирования костной ткани, приводящая к увеличению скорости резорбции без компенсаторного роста образования костной ткани и как итог этого — быстрая утрата костной ткани. Развитие остеопороза при избытке глюкокортикоидов в организме начинается в костях трабекулярного строения — позвонках, костях свода черепа. Но в дальнейшем процесс носит генерализованный характер. Без тяжелой травмы часто возникают переломы ребер, компрессионные переломы позвонков, сопровождающиеся болевым синдромом. Тиреотоксикоз Среди факторов, оказывающих влияние на состояние метаболизма костной ткани, важную роль играют тиреоидные гормоны. Нарушение функции щитовидной железы может приводить к снижению плотности костной ткани и уменьшению ее прочности, то есть к развитию остеопороза. У больных с диффузным токсическим зобом отмечается ускорение процесса ремоделирования костной ткани — одновременное повышение как скорости резорбции, так и скорости костеобразования. При этом процессы костной резорбции преобладают над костеобразованием, что ведет к отрицательному кальциевому балансу и снижению массы кости. Усиление активности как остеокластов, так и остеобластов наиболее выражено в костях с преимущественно кортикальным топом строения. Установлено отрицательное влияние гипертиреоза у женщин в менопаузе в отношении развития остеопороза и увеличения риска возникновения переломов костей у них. Гипогонадизм Гипогонадизм у мужчин может играть одну из важных причин остеопороза. Такие заболевания, как синдром Клайнфельтера, идиопатический или послерадиационный, послеоперационный гипогонадотропный гипогонадизм, опухоли гипофиза, краниофарингиомы; гиперпрола-ктинемия является также важной причиной расстройства половой функции у мужчин и вызывается пролактиномами. Гипергонадотропный гипогонадизм встречается при первичной тестикулярной недостаточности различной этиологии. Другие факторы, кроме гипогонадизма принимают участие в развитии остеопороза у мужчин — рак предстательной железы, тяжелые соматические заболевания и гиподинамия, алкоголизм, курение, бедная кальциевая диета, малабсорбция кальция. При гипогонодальном остеопорозе у мужчин уменьшается как плотность кортикальной, так и трабекулярной кости. Гипогонадизм не всегда клинически проявляется, тем не менее у 20 процентов мужчин с компрессионными переломами позвоночника и у 50 процентов пожилых мужчин с переломами проксимального отдела бедренной кости было обнаружено снижение продукции тестостерона. Смертность от переломов шейки бедра выше у мужчин, чем у женщин. Снижение минеральной плотности у женщин, страдающих гиперпролактинемическим гипогонадизмом — факт, не вызывающий сомнения, и показан различными авторами. Проведенные исследования у женщин с гиперпролактнемическим гипогонадизмом показали, что остеопения у них выявляется в 70 процентов случаев, по данным денситометрии, в основном в костях трабекулярного типа строения. Степень снижения плотности костной ткани при гиперпролактинемии зависит от уровня повышения пролактина, длительности аменореи и не связана с уровнем эстрадиола в крови. При анализе костного метаболизма показано, что в патогенезе остеопении при гиперпролактинемическом гипогонадизме ведущая роль принадлежит сниженному костеобразованию, степень которого зависит от уровня повышения пролактина. Первичный гиперпаратиреоз или гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Возникает при аденомах, карциономах паращитовидных делез. Опухоли могут возникать в одной или нескольких железах. Повышение секреции паратгормона приводит к усилению костной резорбции и тем самым к повышению концентрации кальция в крови. Усиленная продукция кальцитриола в почках под влиянием паратгормона увеличивает всасывание кальция в кишечнике. Гиперсекреция паратиреоидного гормона приводит к резкой активизации костного метаболизма с значительным преобладанием костной резорбции, возникает гинерализованный остеопороз с множественными переломами трабекулярных и кортикальных костей. Нарушение гомеостаза кальция приводит к формированию костной, висцеральной или смешанной форме гиперпаратиреоза. Значительное вымывание кальция из костей приводит к образованию больших или малых кист в различных костях, деформации костей, множественным переломам часто без физических усилий. Характерными признаками гиперпаратиреоидной остеодистрофии являются субпериостальные узуры фаланг кистей рук. Висцеральная форма гиперпаратиреоза иногда доминирует в клинической картине гиперкальциемического синдрома: нефрокальциноз, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, панкреатит, желчнокаменная болезнь, подагра, энцефалопатия. Запоздалый диагноз первичного гиперпаратиреоза часто связан с малой осведомленностью врачей с этим заболеванием. Далеко зашедшие формы заболевания трудны для послеоперационной реабилитации больных. Сахарный диабет 1 типа, инсулинзависимый. При сахарном диабете I типа наблюдается нарушение костного ремо-делирования при плохом или недостаточном метаболическом контроле заболевания. Недостаток инсулина, который является анаболическим гормоном, может приводить к остеопеническому синдрому. Исследований, посвященных этому вопросу, недостаточно. Очень важный вопрос локального остеопороза при явлении диабетической стопы. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность В результате различных причин: инфекционных, токсических, сосудистых, травматических, опухолевых и аутоиммунных в гипофизе и(или) гипоталамусе происходит уменьшение или полное подавление продукции тропных гормонов гипофиза, что приводит ко вторичной гипофункции половых желез, надпочечников, щитовидной железы. Развитие остеопенического синдрома при пангипопитуитаризме зависит от этиологии основного заболевания, характера его течения и времени его возникновения (достигла ли костная масса своего пика к моменту заболевания). Недавно были обнаружены и охарактеризованы рецепторы на остеобластах к эстрогенам, андрогенам, гормону роста и тиреоидным гормонам. У больных с пангипопитуитаризмом недостаточность продукции нескольких гормонов приводит к остеопеническому синдрому и системному остеопорозу в 65 — 80 процентов случаев. В настоящее время недостаточно проведено исследований по проблеме развития остеопороза при снижении функции гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающейся панги-попитуитаризмом.
Ревматоидный артрит При ревматоидном артрите обнаружено снижение минеральной плотности кости и увеличение риска переломов. Эти нарушения костной системы могут быть связаны с различными факторами: длительностью заболевания, активностью процесса, тяжестью функциональных нарушений, возрастом, полом, а также особенностью проводимой терапии. Системная красная волчонка Развитие остеопороза при системной красной волчанке связано с различными механизмами: активностью воспалительного процесса, ограничением подвижности, инсоляции. При поражении почек нарушается образование активных метаболитов витамина Д, отрицательный кальциевый баланс стимулирует вторичный гиперпаратиреоз и повышаются резорбтивные процессы в кости.
У больных с резицированным желудком, при синдроме малабсорбции и при хронических заболеваниях печени возникает дефицит кальция, обусловленный недостаточностью витамина ДЗ и отчасти в результате связывания кальция с невсосавшимися жирными кислотами. Нарушение процесса всасывания кальция приводит к остеомаляции, болям в костях, тетании. Заместительная терапия препаратами активных метаболитов витамина Д3 у больных с синдромом малабсорбции может предотвратить или остановить развитие остеопороза.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК хронической почечной недостаточности
При хронической почечной недостаточности используются экстракорпоральные методы лечения — гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, а также трансплантация почки. Диализ замещает экскреторную функцию почек и не влияет на эндокринную. Снижение образования активных метаболитов Д в почках приводит к активации паращитовидных желез (вторичный и третичный гипопаратиреоз) и выраженной фосфатемии. Кроме того, иммунодепрессанты (циклоспарин, преднизолон, азатиоприн), постоянно применяемые пациентами после аллотрансплнатации почки, способствуют гипокальциемии и компенсаторному увеличению паратиреоидного гормона. Для почечной остеодистрофии характерно генерализованное поражение скелета с развитием множественных переломов костей. Показано, что ранние симптомы метаболических нарушений костной ткани обнаруживаются у 65 процентов больных через 6 месяцев при лечении программным гемодиализом и в 40 — 80 процентов случаев в первые 5 лет после пересадки почки. Почечный канальциевый ацидоз. Возникает при повреждении дистальных канальцев. Для компенсации ацидоза происходит мобилизация кальция и фосфора из скелета посредством стимуляции паратгормона и тем самым способствует развитию остеопороза.
Миеломная болезнь У пациентов с миеломной болезнью обнаруживаются значительные изменения скелета. Встречаются или локальные изменения, или всего аксиального скелета. Миеломные клетки в костном мозге продуцируют ци-токины, которые активируют резорбцию костной ткани. В частности показано, что костный резорбтивный цитокин — лимфотоксин — продуцируется миеломными клетками. Определенная роль отводится интерлейкину-6 и интерлейкину-1. Системный мостоцитоз Нарушение костной структуры при мастоцитозе объясняется повышенным выделением протеолитических ферментов, простогландинов и гепарина, выделяемых мастоцитами. Эти соединения активируют остеокласты и приводят к усилению костной резорбции и, как следствие, к остеопорозу и остеомаляции. Гемобластозы Злокачественная лимфома, миэлофиброз, остеомиелосклероз вызывают наряду с генерализованным остеопорозом, ограниченный остеолиз и остеоплазию.
Иммобилизационный остеопороз Решающую роль в возникновении иммобилизационного остеопороза играет снижение кровоснабжения кости и мышц. Во время мышечного сокращения значительно повышается внутрикостное давление с последующим резким падением. С уменьшением или выпадением этого механизма снижается кровоток в костях и костном мозге, и как следствие, развивается остеопороз. Недостаточная стимуляция скелета в свою очередь ведет к торможению и уменьшению количества остеобластов, а также к усиленной деятельности остеокластов. У молодых людей перспективы на удовлетворительное восстановление костной ткани после длительной иммобилизации благоприятны, но у пожилых и старых людей иммобилизационный остеопороз становится нередко необратимым. У космонавтов и добровольцев в условиях постельного режима обнаружено снижение минеральной плотности преимущественно в сегментах нижней половины скелета: в поясничных позвонках, проксимальном отделе бедренной кости, костях таза. Локальная остеопения у космонавтов может быть результатом торможения остеогенеза в губчатой ткани костных структур, испытывающих наибольший дефицит механической нагрузки в космическом полете. Алкоголизм Известны факты повышения частоты переломов у лиц, страдающих алкоголизмом. Патофизиологические механизмы алкогольной остеопатии включают: недостаточное питание, малабсорбцию кальция, фосфора, аминокислот, витамина ДЗ. Нарушение функции печени, сопровождающее алкоголизм, способствует увеличению свободных глюкокортикоидов. При гистологическом исследовании костей обнаруживается повышенная остеокластическая резорбция. Нервная анорексия Нервная анорексия — психиатрический синдром, возникающий чаще в тубертатном возрасте у девушек. Характеризуется резким снижением аппетита, полуголодной диетой и значительным снижением массы тела. Одним из ранних симптомов является снижение продукции эстрогенов и аменорея. Нелеченные формы вызывают значительные потери массы трабекулярной и кортикальной кости (4 — 10 процентов в год). Эти нарушения приводят к остеопорозу и переломам. Заболевание нервная анорексия -риск остеопороза у молодых женщин. Нарушение питания Ограниченное употребление продуктов, содержащих кальций, является серьезной проблемой в развитии остеопороза. Достижение нормального пика костной массы у подростков зависит от количества потребляемого кальция с пищей. Достаточное потребление кальция остается важным в период зрелости при беременности, лактации, когда потребность в кальции значительно возрастает. Дефицит пищевого кальция — одна из важных причин развития постмено-паузального остеопороза. Увеличение потребления фосфора с пищей также может приводит к развитию остеопороза. Чрезмерное увлечение молодежи напитками типа кока-колы увеличивает потребление фосфора и ведет к нарушению костеобразования. Посттронсплантационная болезнь Пересадка органов, продлевающая жизнь человеку, возрастает в странах мира. Однако применение иммуносупрессивных препаратов, без которых невозможна успешная трансплантация, может сравнительно быстро привести к развитию остеопороза и переломам костей. Совместное использование при пересадках органов глюкокортикоидов, азотиаприна, циклоспорина значительно увеличивает риск снижения костной массы. Кроме препаратов, препятствующих отторжению трансплантата, пациенты подвергаются и другим факторам, способствующим развитию остеопороза, таким как длительная иммобилиазция, антикоагулянты, плохое питание. Уменьшение массы кости возникает очень быстро- в первые 6 месяцев после трансплантации или через год, а иногда через много лет. Высокая встречаемость переломов после пересадки печени, сердца, почек зависит также от функции половых желез — уровня тестостерона у мужчин и эстрагенов у женщин. После пересадки органов преимущественно поражается трабекулярная кость, но и нередко встречается перелом шейки бедра. Процент переломов у пациентов, подвергнутых трансплантации, очень высок и составляет 43 процента при пересадке печени и 20 процентов при пересадке почки. Таким образом проблема такого синдрома, как остеопороз, осложненного переломами после пересадки органов, заслуживает пристального внимания как в плане профилактики, так и своевременного лечения.
Несовершенный остеогенеэ Несовершенный остеогенез — аномальная хрупкость костей, это тяжелое заболевание с генерализованным поражением костей. Описаны разные формы заболевания, но наиболее тяжелой из них является неонатальная (врожденная). Дети развиваются с множественными переломами костей, которые приводят к укорочению конечностей.
Кортикостероиды Кортикостероиды широко используются в клинической практике для лечения ревматологических, аллергических, гематологических болезней, заболеваний кожи, почек, желудочно-кишечного тракта, печени, глаз. Однако, несмотря на высокую эффективность обладают различными эффектами на различные органы и системы, в том числе и на костную. Механизмы действия на костную ткань обсуждены в разделе «гиперкортицизм«. Лечение высокими дозами глюкокортикоидов сопровождается быстрой потерей костной массы (от 5 до 15 процентов в год) и увеличением риска переломов. У детей и женщин в менопаузе повышается риск развития и прогрессирование остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами. Остеопороз, вызванный стероидами, обратим. Необходимо проводить раннюю профилактику остеопенических нарушений при назначении гормонов, прежде всего препаратами кальция и витамина ДЗ. Антиконвульанты Хроническое использование противосудорожных препаратов приводит к снижению продукции метаболитов витамина Д в печени, повышению секреции паратиреоидного гормона. У пациентов развивается остеомаляция со снижением остеобластической и остеокластической активности. Иммунодепрессанты Циклоспорин А широко используется для лечения системных ревматических болезней и для подавления отторжения пересаженных органов. Потеря костной ткани зависит от дозы препарата и длительности лечения. Окончательно механизм возникновения остеопении при лечении циклоспорином А неизвестен. Предполагают, что действие препарата на кость опосредуется цитокининами. Таким образом, представленная классификация, построенная в зависимости от этилогических факторов, знакомит практических врачей с различным спектром заболеваний, ведущих к развитию остеопороза. Эти сведения необходимы для разработки и осуществления профилактических мероприятий по предотвращению самых тяжелых осложнений остеопороза — переломов костей.
Источник: http://www.bio-med.ru
Похожие записи:
- Остеопороз – «тихая болезнь» пожилых людей
- Что такое остеопороз и как с ним бороться
- Остеопороз, или болезнь нашего времени
- Остеопороз – актуальная проблема пожилых людей
- Остеопороз : причины, симптомы, лечение и профилактика
